Les régimes d'assurance maladie complémentaire, également appelés mutuelles, sont pratiquement incontournables aujourd’hui avec un taux d’équipement dépassant les 95% selon des données du ministère de la santé datant de 2019. Ces complémentaires santé dont bénéficient les Français sont soit souscrites par l’intermédiaire de l’employeur, couverture obligatoire depuis le 01 janvier 2016, soit souscrites à titre individuel. Il est d’ailleurs tout à fait possible de cumuler une complémentaire santé obligatoire avec une complémentaire souscrite à titre individuel.
Pour faciliter le paiement des dépenses de santé qui s’organisent entre la sécurité sociale et la complémentaire santé, la sécurité sociale transmet à l’organisme complémentaire connecté les informations de dépense, de prise en charge, permettant à la mutuelle de compléter le remboursement. Mais seulement voilà, la sécurité sociale ne peut être connectée qu’à une seule mutuelle à la fois pour transmettre ces informations. Les complémentaires santé ne sont pas connectées entre elles pour communiquer non plus.
Causes du chevauchement de mutuelle
Le chevauchement de mutuelle peut être lié à deux facteurs principaux.
Le premier, le plus courant, est le changement de complémentaire santé. La résiliation de la précédente mutuelle entraîne « normalement » la résiliation du lien qui permet de transmettre les informations de la sécurité sociale vers son organisme. Mais nous constatons que très souvent, la coupure de la transmission des données n’a pas été réalisée. Alors quand la nouvelle mutuelle tente de se connecter auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie à laquelle vous êtes rattachée, elle reçoit comme information « une complémentaire est déjà en place pour cet assuré ». La précédente complémentaire dispose d’une priorité.
La seconde situation connue est liée au fait d’avoir deux mutuelles comme nous l’évoquions plus haut, celle de votre entreprise et une individuelle que vous avez souhaité maintenir par exemple. Si vous tentez de connecter la seconde mutuelle, vous n’y arriverez pas pour les mêmes raisons que précédemment, la sécurité sociale ne peut pas transmettre le flux d’information à plus d’une complémentaire.
Quelles sont les conséquences pour moi assuré ?
Première conséquence de cette situation, si vous n’en avez pas conscience, c’est l’absence de vos remboursements. La nouvelle complémentaire ne recevra jamais les flux d’informations et ne procédera donc pas au remboursement des sommes engagées pour vos dépenses de santé.
Seconde conséquence, le temps que vous allez devoir consacrer pour obtenir le remboursement. Il est de votre responsabilité de récupérer auprès de la sécurité sociale vos décomptes de remboursement et de les transmettre à votre nouvelle mutuelle en y joignant la plupart du temps les factures acquittées de ces dépenses.
Dans le cas où vous avez souscrit consciemment à deux complémentaires santé, vous devrez systématiquement transmettre vos décomptes de sécurité sociale ainsi que les décomptes de la première complémentaire santé à votre seconde complémentaire santé. Cela demande forcément une gymnastique administrative bien rodée !
Est-il possible de choisir la complémentaire à connecter ?
Impossible dans le passé, l’assuré a aujourd’hui la capacité de choisir la complémentaire santé qui doit se connecter. Pour ce faire, il se connecte sur son compte AMELI et suit les étapes suivantes :
1 : Cliquez sur sélectionner pour choisir la complémentaire de votre choix:
2: Sélectionnez la complémentaire de votre choix pour que la télétransmission s'active et confirmez:
3: Votre choix a été pris en compte. Il est généralement traité sous 7 jours:
Soyez donc vigilant pour tout changement de complémentaire santé. Anticipé en précisant à votre ancien assureur de bien résilier les liens de connexion avec votre CPAM.
Malgré cette précaution, soyez attentif à vos prochains remboursements et vérifiez régulièrement sur AMELI que la nouvelle complémentaire santé a pris place.
Si besoin, constitué le dossier nécessaire au remboursement des prestations qui n’auraient pas été réceptionnées par votre nouvel assureur.
FAQ
Oui. Il est possible d’être couvert par deux complémentaires santé en même temps. Cela peut arriver lorsqu’un salarié bénéficie de la mutuelle obligatoire de son entreprise tout en étant également rattaché à la mutuelle obligatoire de son conjoint, ou lorsqu’il conserve temporairement une ancienne complémentaire santé.
Le chevauchement de mutuelles désigne une situation dans laquelle deux complémentaires santé couvrent la même personne sur une même période.
Il peut s’agir :
- de deux mutuelles d’entreprise obligatoires ;
- d’une mutuelle obligatoire et d’une mutuelle individuelle ;
- d’une ancienne mutuelle encore active lors de la mise en place d’un nouveau contrat ;
- d’une mutuelle du salarié et d’une mutuelle du conjoint ;
- d’un contrat familial qui continue à couvrir un ayant droit déjà couvert ailleurs.
Le chevauchement de mutuelles apparaît principalement dans deux situations.
La première est le changement de complémentaire santé. Lorsqu’un ancien contrat est résilié, le lien de télétransmission avec l’Assurance maladie doit normalement être supprimé. En pratique, cette déconnexion n’est pas toujours réalisée immédiatement. La nouvelle mutuelle ne peut alors pas se connecter, car une autre complémentaire apparaît encore comme active.
La seconde situation concerne les assurés qui disposent volontairement de deux complémentaires santé. C’est le cas, par exemple, d’un salarié couvert par la mutuelle obligatoire de son entreprise et également par celle de son conjoint. Dans ce cas, les deux contrats peuvent exister, mais une seule mutuelle peut être reliée à la Sécurité sociale pour la télétransmission.
Non. La Sécurité sociale ne peut transmettre automatiquement les informations de remboursement qu’à un seul organisme complémentaire à la fois. Ce système, appelé télétransmission, permet à la mutuelle connectée de recevoir les informations de remboursement de l’Assurance maladie et de compléter automatiquement la prise en charge.Si deux mutuelles couvrent le même assuré, une seule peut donc bénéficier de cette transmission automatique. La seconde ne reçoit pas directement les flux de la Sécurité sociale.
La première conséquence est le risque de retard ou d’absence de remboursement par la nouvelle mutuelle. Si elle n’est pas connectée (Télétransmission - Tiers payant) à l’Assurance maladie, elle ne reçoit pas les informations nécessaires pour déclencher automatiquement ses remboursements.
La seconde conséquence est administrative. L’assuré doit alors récupérer ses décomptes de Sécurité sociale, puis les transmettre lui-même à la complémentaire concernée. Selon les dépenses engagées, il peut aussi être nécessaire d’ajouter les factures acquittées ou les décomptes de la première mutuelle.
Oui. L’assuré peut choisir l’organisme complémentaire qui doit être relié à son compte Ameli pour la télétransmission. Cette démarche permet de désigner la mutuelle prioritaire, c’est-à-dire celle qui recevra automatiquement les informations de remboursement transmises par l’Assurance maladie.
En pratique, il convient de se connecter à son compte Ameli, de consulter la rubrique relative à l’organisme complémentaire, puis de sélectionner la mutuelle souhaitée lorsque plusieurs organismes apparaissent. Le changement peut nécessiter un délai de traitement de plusieurs jours.
Si l’ancienne mutuelle apparaît encore comme connectée alors que le contrat est résilié, il faut demander à cet ancien organisme de supprimer son lien de télétransmission avec l’Assurance maladie. Il est conseillé de formuler cette demande par écrit afin de conserver une trace. Une fois la déconnexion effectuée, la nouvelle complémentaire pourra se connecter au dossier de l’assuré. Pendant cette période, l’assuré doit surveiller ses remboursements et, si nécessaire, transmettre manuellement ses décomptes à la nouvelle mutuelle.
Lorsqu’un assuré dispose de deux mutuelles, la première complémentaire intervient après la Sécurité sociale. La seconde peut ensuite intervenir en complément, dans la limite des frais réellement engagés et selon les garanties prévues au contrat.
L’assuré doit généralement transmettre à la seconde mutuelle :
- le décompte de remboursement de la Sécurité sociale ;
- le décompte de remboursement de la première mutuelle ;
- la facture acquittée, si elle est demandée.
