Qu'est-ce que le 100 % ?

Le 100 % Santé est une réforme destinée à permettre aux assurés de bénéficier d'un reste à charge zéro sur certains équipements et soins en optique, dentaire et audiologie. Pour en profiter, il suffit de disposer d'une complémentaire santé responsable et de choisir un équipement ou un soin appartenant au panier 100 % Santé.

Mis en place progressivement entre 2019 et 2021, ce dispositif poursuit un double objectif : améliorer l'accès aux soins et réduire le renoncement aux équipements de santé pour des raisons financières.

Dans cet article, découvrez le fonctionnement du 100 % Santé, les équipements concernés, les conditions pour en bénéficier et les obligations des professionnels de santé.

Comment fonctionne le 100% santé ?

Le 100 % Santé repose sur une prise en charge conjointe de l'Assurance Maladie, de la complémentaire santé et des professionnels de santé. Cette organisation permet, sous certaines conditions, de supprimer le reste à charge sur une sélection d'équipements et de soins. 

Ce dispositif s’intègre pleinement dans le cadre des dispositions du contrat responsable applicables depuis 2015. Tous les contrats collectifs d’entreprises ou individuels doivent donc respecter le contenu de la réforme sous peine de pénalités que nous détaillons plus bas.

Concrètement, le 100% santé sollicite l’intervention de 3 acteurs :

L’effort est partagé par ces 3 acteurs pour permettre d’atteindre un reste à charge zéro pour l’assuré sur une gamme d’équipement optique, audioprothèse et sur les soins prothétiques (couronnes dentaires). Le second objectif qui complète la cible du zéro reste à charge, c’est de maintenir une proposition de qualité aux assurés.

L’assuré a cependant toujours le choix d’accéder ou non à la gamme développée pour le 100% santé. Les produits ou soins ont donc été catégorisés au sein de plusieurs « paniers ». Selon le domaine de santé, nous retrouvons :

• L’offre optique avec ses classes A ou B, A représentant la gamme 100% santé et B la gamme en tarif libre.

• L’offre auditive avec ses classes 1 et 2, 1 représentant la gamme 100% santé et 2 la gamme en tarif libre.

• Le dentaire, plus dilué, avec ses paniers 100% santé, tarifs maîtrisés et tarif libre.

Qui peut bénéficier du 100 % Santé ? 

Le 100 % Santé s'adresse à toutes les personnes couvertes par une complémentaire santé responsable, qu'il s'agisse d'un contrat individuel ou d'un contrat collectif souscrit par l'entreprise. Ce dispositif concerne donc aussi bien les salariés bénéficiant d'une mutuelle d'entreprise que les particuliers disposant d'une complémentaire santé individuelle.

Pour en bénéficier, deux conditions doivent être réunies : disposer d'un contrat responsable et choisir un équipement ou un soin appartenant au panier 100 % Santé en optique, en dentaire ou en audiologie.

Quels soins sont concernés par le 100 % Santé ?

Le dispositif 100 % Santé concerne trois grands domaines de soins : l'optique, l'audiologie et le dentaire. Il permet de bénéficier d'un reste à charge zéro sur une sélection d'équipements et de prothèses répondant à des critères de qualité définis par la réglementation.

Sont notamment concernés :

• les lunettes de vue (montures et verres de classe A) ;

• les prothèses auditives de classe 1 ;

• les couronnes dentaires éligibles au panier 100 % Santé ;

• les bridges prévus par la réglementation ;

• les prothèses dentaires amovibles (dentiers) incluses dans le panier 100 % Santé.

En revanche, certains soins, comme les implants dentaires, ne sont pas intégrés au dispositif. Découvrez ci-dessous le fonctionnement du 100 % Santé en optique, en audiologie et en dentaire, ainsi que les équipements concernés dans chaque domaine.

Le 100% santé optique 

En optique, le dispositif distingue deux catégories d'équipements : la classe A, intégralement remboursée dans le cadre du 100 % Santé, et la classe B, dont les prix sont libres et les remboursements dépendent du contrat de complémentaire santé. 

Pour atteindre l’objectif de qualité, le gouvernement a décidé d’imposer aux professionnels l’intégration d’une large gamme de lunettes de vue dédiée à la classe A ainsi que des traitements particuliers pour les verres :

L’assuré a 3 possibilités qui s’offrent à lui :

Choisir un équipement de classe A, 100% santé. Il n’aura alors aucun reste à charge sur le prix de sa paire de lunettes.

Choisir un équipement de classe B, tarif libre. Il pourra choisir librement la monture et les verres qu’il souhaite. Son reste à charge dépendra de son contrat « mutuelle » mais également des prix pratiqués. Si son contrat est responsable, les remboursements seront plafonnés selon les obligations de ce contrat responsable.

Choisir un équipement mixte. Il pourra alors combiner une monture de classe A et des verres de classe B ou une monture de classe B et des verres de classe A. Il limitera alors son reste à charge sur une partie de l’équipement.

Les équipements de classe A sont soumis à des prix limites de vente

que les professionnels opticiens sont tenus de respecter en complément d’autres obligations :

• Remettre deux devis dont un en équipement A.
• Remettre une information précise sur l’identification et la traçabilité des verres et montures
• Assurer les verres pour une période de 3 mois ainsi que les montures pour une période de 2 ans.

👉 A noter : Le non-respect de ces règles entrainera des sanctions par l’assurance maladie, sanction pouvant atteindre 10% du chiffre d’affaires du fabricant ou du distributeur.

Le 100% santé audiologie 

En audiologie, le 100 % Santé permet d'accéder à des appareils auditifs sans reste à charge grâce à la classe 1. Les appareils de classe 2 restent accessibles mais leur remboursement dépend des garanties prévues par votre contrat.

Comme pour l’optique, les prothèses auditives proposées dans le cadre du 100% santé doivent respecter un niveau de qualité, de fonctionnalités et de services associés :

Pour le 100% santé audiologie, la réforme n’est pleinement entrée en vigueur que depuis le 01 janvier 2021. L’accès à des appareils 100% pris en charge c’est fait par pallier dès 2019. La encore, 2 classes de remboursements ont été créées, la première étant celle correspondant au 100% santé, la seconde le tarif libre.

L’audiologie n’a pas été impactée par la réforme des contrats responsables. Cependant, les appareils de classe 2 disposent désormais d’un plafond maximum de remboursement limité à 1700 euros par oreille. Votre reste à charge dépendra de votre contrat « mutuelle » et de la tarification de l’équipement pour ces appareils de classe 2.

👉 À noter :  à l'instar des opticiens, les audioprothésistes doivent respecter plusieurs obligations réglementaires, notamment en matière de tarifs, de devis, de traçabilité des équipements et de garantie. En cas de manquement, ils encourent une sanction pouvant aller jusqu'à 10 % de leur chiffre d'affaires. 

Le 100% santé dentaire 

Le dentaire cible les prothèses dentaires, couronnes, bridges et les prothèses amovibles.

Les prothèses sont réparties en trois paniers :

Le panier 100 % Santé, les tarifs maîtrisés et les tarifs libres. Le niveau de remboursement varie selon le panier choisi. Le fonctionnement de la partie dentaire est traité différemment. Le dispositif n’a pas prévu 2 mais 3 paniers.

• Un premier panier correspondant au « 100% santé ». En choisissant cette tarification, vous vous assurez de ne pas avoir de reste à charge.

• Un second panier dénommé « tarifs maîtrisés ». Ici les honoraires sont limités. Le professionnel de santé est dans l’obligation de respecter ces plafonds. Le remboursement sera conditionné alors par les garanties du contrat mutuelle.

• Un dernier panier dénommé « tarifs libres ». Pour ces soins, il n’y a aucun plafond. Le professionnel de santé est donc libre de fixer la tarification des soins

Les paniers sont déterminés en fonction du type de soin, de la dent à soigner ou encore des matériaux utilisés pour le soin.

Ci-dessous, vous retrouverez comment sont répartis les différents paniers :

Lorsque l’alternative thérapeutique existe, le professionnel de santé est dans l’obligation de proposer deux devis dont un 100% santé.

Il est également tenu, au travers de la facture, d’informer le patient sur les matériaux utilisés ainsi que sur la provenance des équipements.

Comment bénéficier du reste à charge zéro ?

Pour pouvoir bénéficier du reste à charge zéro, il faut simplement :

• Disposer d’un contrat mutuelle « responsable », que ce soit un contrat individuel ou collectif. C’est le cas de la majorité des contrats sur le marché.
• Choisir un équipement ou un soin dans le panier ou la classe 100% santé.

Vos garanties vous permettront peut-être d’accéder aux autres paniers sans pour autant subir de reste à charge. Il faudra lé vérifier auprès de votre assureur ou conseil qui est là pour vous accompagner dans cette démarche.

Nos conseils pour les employeurs :

Assurez vous que votre DUE a été mise à jour si celle-ci faisait figurer vos garanties. Il faudra alors dénoncer la précédente pour en rédiger une nouvelle.

Cette réglementation a entrainé la modification des pièces contractuelles par votre assureur. La nouvelle notice d’information ou au moins l’avenant à cette notice d’information doit être remise à tous les salariés présents dans l’entreprise.

FAQ

Le 100 % Santé est-il obligatoire ?

Non. Le 100 % Santé est un droit, pas une obligation. Chaque assuré est libre de choisir un équipement ou un soin du panier 100 % Santé ou d'opter pour une offre à tarifs libres, selon ses besoins et les garanties de sa complémentaire santé.

Qui peut bénéficier du 100 % Santé ?

Toutes les personnes disposant d'une complémentaire santé responsable, qu'il s'agisse d'un contrat individuel ou d'une mutuelle d'entreprise, peuvent bénéficier du 100 % Santé.

Le 100 % Santé est-il gratuit ?

Le 100 % Santé permet un reste à charge zéro sur les équipements et soins concernés. Cela signifie que le coût est intégralement pris en charge par l'Assurance Maladie et la complémentaire santé, sans frais supplémentaires pour l'assuré.

Quels soins sont pris en charge par le 100 % Santé ?

Le dispositif concerne les lunettes de vue, les prothèses auditives ainsi que certaines prothèses dentaires, comme les couronnes, les bridges et les prothèses amovibles incluses dans le panier 100 % Santé.

Puis-je choisir un équipement hors panier 100 % Santé ?

Oui. Vous restez libre de choisir un équipement à tarifs libres. Dans ce cas, le montant remboursé dépend des garanties prévues par votre complémentaire santé et un reste à charge peut subsister.

Le 100 % Santé est-il réservé aux mutuelles d'entreprise ?

Non. Le dispositif s'applique aussi bien aux contrats collectifs souscrits par les entreprises qu'aux contrats individuels, dès lors qu'ils sont responsables.

Le 100 % Santé concerne-t-il les implants dentaires ?

Non. Les implants dentaires ne font pas partie du panier 100 % Santé. Leur remboursement dépend des garanties prévues par votre complémentaire santé.

En conclusion,

Le 100 % Santé constitue aujourd'hui un levier important pour améliorer l'accès aux soins sans renoncer à la qualité des équipements. Pour bénéficier pleinement de cette réforme, il est essentiel de vérifier que votre complémentaire santé est responsable et d'être accompagné dans le choix des garanties les mieux adaptées à vos besoins. 

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