Assurance Maladie : Record de 466 millions d’euros de fraudes détectées en 2023

En 2023, l’Assurance Maladie a intensifié sa lutte contre les fraudes, avec une détection record de 466 millions d'euros, ce qui représente une augmentation de près de 50 % par rapport à 2022 et illustre l’efficacité des mesures de contrôle renforcées.

Dans cet article, nous explorerons les différentes stratégies mises en place par l’Assurance Maladie et le ministère de l'Économie et des finances afin de lutter contre les fraudes, en analysant les résultats obtenus au cours de l'année 2023 et les objectifs fixés pour la période allant de 2024 à 2027.

Les fraudes découvertes concernent principalement 3 catégories d'acteurs :

• Les professionnels de santé : Ils ont été responsables de 70,7 % du préjudice financier total, soit 330,2 millions d’euros. Moins nombreux (25,9 %), mais plus coûteux.
• Les assurés : Plus de la moitié des fraudes identifiées (54 %) étaient imputables aux assurés, constituant 19,5 % du total des fraudes, soit 91,1 millions d'euros. Ces fraudes comprenaient des abus relatifs aux droits à l’Assurance Maladie (27 millions d'euros), aux prestations en nature (24.8 millions d'euros), et aux prestations en espèces telles que les rentes, les indemnités journalières et les pensions d’invalidité (38.7 millions d'euros)

• Les établissements de santé : Ils ont contribué à hauteur de 9,7 %, soit 45,1 millions d’euros.
  
  

Objectifs prioritaires de l’Assurance Maladie dans sa lutte contre les fraudes :

• Centres de santé sous surveillance :

Actuellement, il existe environ 2 500 centres de santé en France. Avec leur développement, l'Assurance Maladie a observé une augmentation des pratiques abusives. Parmi les irrégularités détectées figurent la facturation d'actes inexistants et la réalisation de soins non justifiés, tous examinés minutieusement.

En 2023, l'Assurance Maladie a intensifié sa lutte contre les fraudes dans les centres de santé, mettant ainsi fin à des pratiques abusives ayant entraîné un préjudice financier de 58,1 millions d'euros. Cette augmentation significative par rapport aux 7 millions d'euros détectés en 2022 souligne l'ampleur et la gravité de ces fraudes.

Depuis le début de l'année 2024, l'Assurance Maladie continue de renforcer ses efforts en menant de nouvelles enquêtes et en engager des procédures judiciaires. De plus, des équipes spécialisées ont été mises en place à l'échelle nationale dans le but de coordonner les actions de surveillance, centraliser les enquêtes et harmoniser la mise œuvre des procédures de contentieux.

• Intensification des Contrôles des audioprothésistes : 

La mise en place du dispositif 100 % Santé en 2021 a considérablement facilité l'accès aux équipements auditifs et aux audioprothèses. Cependant, l'augmentation du nombre de patients a également accru les risques de fraudes. Afin de contrer cette menace, l'Assurance Maladie a renforcé les contrôles sur les activités des audioprothésistes, ce qui a permis de mettre au jour diverses fraudes telles que l'absence d'examen préalable par un médecin, la non-délivrance effective des appareils auditifs, et même des prescriptions médicales falsifiées, représentant un montant total de 21,3 millions d'euros.

• Lutte contre les arrêts de travail frauduleux

Renforcement des vérifications par le ministère de l'Économie et des finances

Le ministère de l'Économie et des finances a également mis en œuvre des actions pour lutter contre les fraudes, révélant des préjudices de 200 millions d’euros pour l'assurance vieillesse et 450 millions d’euros pour l'assurance maladie en 2023. Cette initiative a mis en lumière l'importance des actions contentieuses, qui ont augmenté de plus de 60 %, notamment avec la détection de faux arrêts de travail et la surfacturation par des centres de santé.

Objectifs futurs

Le gouvernement, stimulé par ces succès, a fixé un objectif ambitieux de 2,4 milliards d’euros de fraudes détectées entre 2024 et 2027. L’accent sera mis sur la lutte contre les surfacturations et les abus par les centres de santé. Ces cibles seront soutenues par l'intensification des efforts des cyber-enquêteurs et par la numérisation des ordonnances et des arrêts de travail.

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