À compter du 1er octobre 2026, une évolution réglementaire va modifier la prise en charge de certains médicaments prescrits aux patients en affection de longue durée, plus communément appelée ALD.

Le décret n° 2026-285 du 16 avril 2026, publié au Journal officiel, prévoit la suppression de l’exonération du ticket modérateur pour les médicaments à service médical rendu faible (SMR faible) lorsqu’ils sont prescrits à des assurés en ALD. Le même texte encadre également l’exonération de participation pour les bénéficiaires d’une rente liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.

En conséquence, certains patients jusqu’ici pris en charge à 100 % pourront voir leur reste à charge augmenter, et les complémentaires santé pourraient être davantage sollicitées selon les garanties prévues aux contrats.

Qu’est-ce que l'ALD ?

Une affection de longue durée désigne une maladie dont la gravité ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé. Il existe plusieurs formes d’ALD, mais la plus connue est l’ALD exonérante. Elle concerne les pathologies graves, évolutives ou durables, nécessitant des soins longs et souvent coûteux.

Lorsqu’un patient est reconnu en ALD exonérante, les soins et traitements en lien direct avec cette pathologie sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale. Cette prise en charge correspond à une exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire la part qui reste habituellement à la charge de l’assuré après remboursement par l’Assurance maladie.

Le “100 %” ne signifie pas toujours une absence totale de reste à charge. Certains frais peuvent continuer à être supportés par le patient, comme les dépassements d’honoraires, les franchises médicales, la participation forfaitaire ou encore certains frais non couverts par l’Assurance maladie.  

Ce que prévoit le décret du 16 avril 2026

Médicaments à SMR faible : une prise en charge modifiée pour les patients en ALD 

Le décret publié au Journal officiel introduit une évolution ciblée : les patients en ALD ne bénéficieront plus automatiquement de l’exonération du ticket modérateur pour les médicaments dont le service médical rendu est qualifié de faible.

En pratique, ces médicaments relèveront du droit commun et seront remboursés selon le taux applicable à leur catégorie, soit 15 % pour les médicaments à service médical rendu faible. Le taux de remboursement d’un médicament dépend notamment de son service médical rendu (SMR), c’est-à-dire de son intérêt médical évalué au regard de son efficacité, de sa place dans la stratégie thérapeutique et de la gravité de l’affection concernée.  

Jusqu’ici, le statut ALD permettait une prise en charge renforcée des soins liés à la pathologie reconnue. Avec cette évolution, le niveau de remboursement dépendra davantage de la valeur thérapeutique du médicament concerné que du seul statut du patient. 

Pourquoi cette évolution est importante ?

Cette mesure marque un changement de logique.

Rente AT/MP : exonération du Ticket Modérateur désormais recentrée sur le titulaire 

- Jusqu’à présent, l’exonération du ticket modérateur pouvait bénéficier au titulaire de la rente, mais aussi à ses ayants droit dans certaines situations.

- À compter du 1er octobre 2026, cette exonération sera recentrée sur le seul titulaire de la rente AT/MP. Les ayants droit ne bénéficieront donc plus automatiquement de cette prise en charge renforcée.

Concrètement, cela signifie que les conjoints ou enfants rattachés à un bénéficiaire d’une rente AT/MP pourront voir apparaître un reste à charge sur certaines dépenses de santé, là où ils pouvaient auparavant bénéficier d’une exonération.

Quels impacts pour les entreprises?

Cette évolution appelle trois points de vigilance.

1. Vérifier les garanties du contrat santé collectif
Tous les contrats santé ne couvrent pas les médicaments dans les mêmes conditions. Il est donc pertinent d’analyser précisément les garanties prévues, notamment pour les médicaments faiblement remboursés par l’Assurance maladie.

2. Anticiper les effets sur les collaborateurs concernés
Les salariés en ALD peuvent déjà être confrontés à des parcours de soins longs, contraignants et parfois coûteux. Une modification du remboursement de certains médicaments peut être mal comprise si elle n’est pas expliquée. Une communication claire, simple et factuelle peut contribuer à éviter les incompréhensions.

3. Mesurer l’impact sur l’équilibre du régime
Si le contrat collectif prend en charge tout ou partie de ces dépenses, la hausse de sollicitation de la complémentaire santé peut peser sur les prestations. À moyen terme, cela peut entrer dans les discussions de pilotage du régime : garanties, consommation médicale, cotisations, reste à charge et qualité de couverture.

Réaliser un audit permet alors d’objectiver la situation, d’identifier les éventuels points de fragilité du contrat et de sécuriser les arbitrages avant qu’ils ne deviennent contraints.

Une évolution à anticiper plutôt qu’à subir

La réforme entrera en vigueur le 1er octobre 2026. Les entreprises disposent donc d’un délai pour analyser leur contrat, mesurer les impacts potentiels et sécuriser leurs décisions.

Chez OICG, nous considérons que le pilotage d’un régime frais de santé ne se limite pas à la lecture d’un tableau de garanties. Il s’agit d’un outil de protection concret pour les salariés, mais aussi d’un levier d’équilibre social et économique pour l’entreprise.

Dans ce contexte de transformation progressive des remboursements de l’Assurance maladie, nous accompagnons les entreprises en réalisant un audit complet des dispositifs de protection sociale pour répondre à la question :

“Votre contrat collectif de santé et/ou prévoyance répond-il toujours aux besoins de vos collaborateurs, tout en restant conforme, équilibré et compatible avec vos contraintes budgétaires ? ”  

 Vous souhaitez évaluer l’impact de cette réforme sur votre contrat collectif ?